FIBRILACIÓN AURICULAR Y RIESGO DE ICTUS
El ictus es, tal y como se recoge en las Directrices SPREAD sobre la prevención y el tratamiento de esta grave patología, la aparición súbita de signos o síntomas referibles a un déficit focal o global (coma) de las funciones cerebrales, de más de 24 horas de duración o con desenlace desfavorable, no atribuible a otra causa aparente que no sea una vasculopatía cerebral. De hecho, ictus es un término latino que significa literalmente «golpe», ya que la principal característica de esta enfermedad es su aparición repentina en personas sanas.
En el 80% de los casos, el ictus es isquémico (resultante de la oclusión trombótica de una rama arterial);
El 15-20% están relacionadas con hemorragias cerebrales, que afectan con mayor frecuencia a mujeres con una media de edad en torno a los 50 años. Se trata de un acontecimiento patológico con un gran impacto en el estado de salud de la población. Para hacernos una idea, consideremos que en Italia el ictus, que afecta con mayor frecuencia a las personas mayores de 65 años (los hombres más que las mujeres), es la principal causa de discapacidad y la tercera causa de muerte (10%-12% de todas las muertes al año) después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias. El 20-25% de las víctimas de ictus mueren en el plazo de un mes, y el 30-40% en el plazo de un año. Aproximadamente un tercio de los supervivientes de un ictus presentan un alto grado de discapacidad un año después del episodio agudo, lo que les hace totalmente dependientes.
Mientras que la hipertensión arterial y el tabaquismo son los principales factores de riesgo de ictus hemorrágico, la fibrilación auricular (FA) es la causa más frecuente de oclusión embólica arterial cerebral con resultado de ictus isquémico, como consecuencia de la formación de trombos en el interior de las aurículas fibrilantes y su posterior embolización. Los pacientes con FA tienen un riesgo medio anual de ictus de alrededor del 5%, con valores más bajos (alrededor del 0,5%) en individuos menores de 60 años sin otros factores de riesgo, o valores más altos (alrededor del 15%) en presencia de otros factores de riesgo como edad avanzada, insuficiencia cardíaca congestiva, dilatación auricular izquierda, diabetes y tirotoxicosis.
Para entender mejor lo que caracteriza a la FA a nivel fisiopatológico, consideremos que en condiciones normales una diminuta estructura situada en la aurícula derecha, el nódulo sinoauricular, actúa como marcapasos natural y genera impulsos rítmicos regulares. Estos impulsos, que se propagan por todo el músculo cardíaco gracias a unas vías de conducción diseñadas a tal efecto, provocan la contracción regular (sístole) de las aurículas y los ventrículos, lo que permite bombear eficazmente la sangre hacia los pulmones y la circulación sistémica. En estas condiciones, se dice que el ritmo cardíaco es «sinusal». En cambio, en la FA, los impulsos eléctricos ya no se generan únicamente en el nódulo sinoauricular, sino en muchos puntos diferentes, de forma totalmente caótica y con una frecuencia extremadamente elevada, lo que da lugar a movimientos irregulares, desorganizados, fragmentarios y, por tanto, ineficaces. Entre las consecuencias de este funcionamiento muscular anormal, además de una acción de propulsión sanguínea deficiente que aumenta la posibilidad de insuficiencia cardíaca y una reducción general de la calidad de vida, se encuentra la formación de trombos en el interior de la aurícula con la consiguiente posibilidad de embolización y, por tanto, de ictus isquémico.
En general, la FA multiplica por dos el riesgo de un acontecimiento fatal (mortalidad). En algunos individuos, la FA aparece episódicamente, con mayor o menor frecuencia, y desaparece espontáneamente sin ningún tratamiento; en otros casos, para restablecer el ritmo sinusal, es necesario tratar al paciente despierto con una infusión de fármacos antiarrítmicos o tratarlo bajo anestesia con un desfibrilador eléctrico. En otros casos, finalmente, el paciente vive con un cuadro de FA, bien porque los médicos tratantes han establecido que no es aconsejable proceder con la terapia, bien porque tras repetidos intentos de cardioversión farmacológica o eléctrica la FA reaparece, y entonces se impone la terapia farmacológica, cuyo objetivo es únicamente hacer más tolerable para el paciente el cuadro de arritmia y mejorar en lo posible la dinámica cardiovascular global.
Los factores de riesgo de «cronificación» de la FA son la edad avanzada, la hipertensión arterial concomitante y la presencia de cardiopatías. El problema es que la FA paroxística de más de 48 horas de duración, la FA persistente y la FA permanente presentan un riesgo equivalente de fenómenos tromboembólicos, a igualdad de todos los demás factores de riesgo tromboembólico. Por este motivo, el tratamiento anticoagulante se prescribe a los pacientes que, en función de una determinada «puntuación» (CHA2DS2VASc)1 , se consideran de alto riesgo de tromboembolia y que, al mismo tiempo, no presentan un riesgo excesivo de sufrir problemas hemorrágicos. El tratamiento anticoagulante puede llevarse a cabo con warfarina o con uno de los nuevos anticoagulantes orales, de forma continua, en función de la presencia.
